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“隔离险”B面:理赔争议升级、消费者投诉增多、产品赔付压力上升

2505月
更新时间:05月25日|标签:

蓝鲸保险关注到,日前,互联网平台上频现购买新冠疫情隔离相关保险遭拒赔的消费者投诉,“保险公司因上海无中高风险区拒赔付”的词条更是冲上热搜。

近两年来,受疫情反复及其带来的不确定性影响,隔离险应势而生,据不完全统计,此前约有几十家险企开发了60余款产品。几十元一年的保费,对应数万元的确诊津贴,10万元-30万元的重疾保障,一旦被强制隔离,还能享受200元-1000元/天的隔离津贴,贴切消费者痛点、高杠杆率,使隔离险迅速成为一款网红产品。

作为一款创新型互联网保险产品,隔离险在给保险公司带来较高流量的同时,如今,也带来了意料之外的困扰,除了理赔争议频发,消费者投诉率高,大量理赔申请涌入更给保险公司造成明显的赔付压力。

风险地区划定存争议,保险公司已放宽理赔口径应赔尽赔

近日,有消费者反映购买了一份“爱无忧”意外险保险产品,条款中明确,如果被保险人成为新冠患者的密接,或因处于中高风险地区而被集中隔离或居家隔离的,可以获得200元一天的隔离津贴,6000元封顶。此后,该消费者所居住的小区长时间封控,在理赔时却遇到难题,保险公司以“上海没有中高风险地区”为理由拒绝理赔,经过多轮沟通后才成功理赔。

在投诉平台上,亦有不少关于众安保险、太平财险、复星联合健康保险、众惠相互等保险公司的“隔离险”理赔争议投诉,拒赔理由包括“无法开具隔离证明”“理赔材料不齐全”“无症状感染者不是确诊病例”等等。

其中,关于上海的风险区域划定,是争议重点。据悉,按照合同约定,保险公司只承认国务院联防联控机制有关规定的中高风险等级,但不认可上海封控区、管控区和防范区三区划分的风险级别。而消费者认为,上海从疫情暴发后便没有更新过中高地区风险的信息,保险公司不应忽视实质的风险地区评判。

有保险公司向蓝鲸保险表示,已关注到近期关于“隔离险”的舆情,公司在理赔时按照保险合同约定,以国务院客户端小程序上显示的风险划定标准来进行理赔,但在实际理赔中,已放宽理赔口径,应赔尽赔,积极履行社会责任。同时,部分消费者无法有效提供理赔材料,譬如居委会隔离证明、出舱报告等,也给理赔甄别带来难度。

北京格丰律师事务所郭玉涛律师在接受蓝鲸保险采访时表示,“只要满足保险合同约定的居家隔离保险事故标准,保险公司就应该对消费者进行赔付”。

郭玉涛律师认为,尽管上海在疫情之后未更新中高风险地区情况,但依据国务院联防联控机制《关于调整新冠肺炎疫情分区分级标准实施精准管控措施的通知》,从确诊病例数量来看,完全存在实质意义的中高风险地区,现在保险公司对中高风险地区含义或者标准存有不同理解而拒赔,在这种情形下,应当做出对被保险人有利的解释。

“上海疫情暴发后出现了大量的确诊和密接,按道理应该划分为中高风险地区,但上海划分标准不一样,显然存在不合理性,因为全国人民都知道,上海疫情形势严峻,这是当前理赔纠纷的重要根源。但这个问题,也不是保险公司能够解决的,保险公司是按照保险合同来履行赔付责任的”,上海精算师协会创始会员徐昱琛对蓝鲸保险表示。其认为,应该呼吁相关部门明确中高低风险的划分,或明确中高低风险地区与封控区、管控区、防范区之间的对应关系,便于理赔申请。而在理赔资料方面,保险公司应当放宽限制,做好解释工作。

根据上海市5月22日的疫情防控工作发布会消息,目前上海正不断缩小封控区和管控区范围,计划6月1日起划分中高风险地区。届时,上海地区隔离险的理赔,或许会有更明确的标准。

为减缓赔付压力,曾有一波产品“下架潮”

此外,也有观点认为,部分消费者购买隔离险产品是抱着“薅羊毛”的心态,犹如买彩票,但业内人士普遍表示,只要不涉及逆选择导致的道德风险,保险应有契约精神。

“消费者‘趋利避害’的心态很正常,隔离险产品是保险公司设计的,也进行了监管备案,说明是做好了测算,觉得可以做才去做的”,徐昱琛说道,隔离险最大的问题在于,早前保险公司对于传染病有过于乐观的赔付预期,去年疫情比较平稳,但没有预想到今年变异后的病毒的传染性、爆发度这么强。

“能上线这个保险产品,说明保险公司已经考虑过赔付情况,愿赌服输,不能因为产品赔付过高或者说面临赔穿的风险,就不承担保险责任,不愿意履行保险合同义务,这样有失契约精神”,郭玉涛律师持有相似观点。

事实上,今年4月,在上海、吉林等多地疫情暴发后,多家保险公司出于风险控制对隔离险产品进行了下架处理,或是进行调整更迭,以减缓后续面临的赔付压力。

某家保险公司相关负责人表示,公司前期出于对高赔付风险的考量,已经下架产品,目前的理赔申请均是存量保单,但赔付压力不小。

受疫情影响,台湾地区防疫险情况更是不容乐观。据悉,台湾防疫保单包含确诊者单笔保险金、治疗费用、隔离补偿费用等,疫苗险则主要为接种疫苗后不良反应的补偿费用。

据台湾“中央社”报道,台湾金融监督管理委员会(“金管会”)统计,截至5月23日,台湾保险业承保防疫保单件数达269万件,保费收入21.19亿元(新台币,下同)理赔件数为7.3万件,理赔金额高达25.82亿元,理赔金额已超过保费收入。由于疫情持续,防疫险仍有100万件在途件待核保。金管会负责人证实,内部估计整体防疫保单理赔额将超过410亿元,防疫保单让台湾产险业付出重大代价。

(责任编辑:吴静草 )

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